来源：北京安贞医院

术者：吕树铮 病例整理：苑飞

患者，男性，73岁，因劳力性胸痛3个月，加重10日入院。既往高血压病史30年，无糖尿病史。入院诊断：冠心病、不稳定心绞痛。入院后患者出现频繁静息心绞痛，心电图V2-V6导联ST段压低，T波深倒，TNI升高，急诊冠造。

冠状动脉造影（图1、2）：LM末端病变，狭窄50％，累及LAD、LCX开口；LAD开口及近段95%狭窄，D1开口受累狭窄70％；LCX开口狭窄80%，远段狭窄80％，OM1开口及中段狭窄80％；RCA不规则。（图20为示意图）

（图1）（图2）

（图20为示意图）

手术过程：

1.           右股动脉入路，Cordis Vista Brite Tip7F导引导管置于LM开口，Cordis Stablizer Supersoft导丝置于LAD，Terumo Runthrough导丝置于D1，Asahi Rinato导丝置于LCX，以Medtronic Sprinter 2.5×15mm球囊于LAD开口扩张（图3）。

（图3）

2.           将Cordis ATW导丝置于OM1，以Medtronic Sprinter 1.5*15mm球囊于OM!开口扩张（图4）。

（图4）

3.           Lepu Partner3.0×24mm支架定位于LCX远端释放（图5），将Asahi Rinato导丝穿支架置于OM3远端，以Medtronic Sprinter 2.5×15mm球囊于OM3开口扩张，Crossover术式（图6），造影示LCX远端狭窄解除，OM3开口残余狭窄20％，OM1近段夹层，LAD开口狭窄减轻（图7）。

（图5）（图6）

（图7）

4.           将Microport Firebird 2.5×33mm支架定位于OM1开口释放（图8），将Medtronic Sprinter 2.5×15mm球囊于LCX开口近段扩张（图9）。

（图8）（图9）

5.           将Lepu Partner 3.5×18mm支架定位于LAD近段至D1近段释放（图10），将Cordis Stablizer Supersoft导丝撤出后穿支架重新送至LAD远端，以Medtronic Sprinter 2.5×15mm球囊于LAD近段扩张（图11），造影示D1开口狭窄消失，LAD近段未明显受累OM1狭窄消失，LCX近段未明显受累（图12）。

（图10）（图11）

（图12）

6.           撤出OM1内Cordis ATW导丝和D1内Terumo Runthrough导丝，将Lepu Partner 3.5×18mm支架释放于LCX开口至LCX近段，与OM1支架呈T stent术式（图13），将Medtronic Sprinter 2.5×15mm球囊于LM至LAD近段扩张（图14）；

（图13）（图14）

7.           将Lepu Partner 4.0×15mm支架定位于LM至LAD近段释放（图15），与LCX开口支架呈T Stent术式，与D1开口支架呈Culotte术式，撤出LCX内Asahi Rinato导丝穿支架重置于LCX远端，以B.Braun SeQuent 3.0*10mm球囊和Medtronic Sprinter 2.5×15mm球囊分别置于LM至LAD近段和LM至LCX近段行对吻扩张（图16），将LCX内Asahi Rinato导丝撤出置于D1远端，以B.Braun SeQuent 3.0*10mm球囊和Medtronic Sprinter 2.5×15mm球囊分别置于LAD近段和LAD至D1近段再行对吻扩张（图17）。

（图15）（图16）

（图17）

8.           术后造影示狭窄解除，TIMI血流3，无残余夹层（图18，19）。

（图18）（图19）

经验及总结：

1.           此患者为多个分叉病变，LM/LAD/LCX分叉、LAD/D1分叉、LCX/OM1分叉和LCX/OM3分叉，处理难度在于病变处理顺序，如首先处理LM/LAD/LCX分叉，再处理LCX/OM1分叉和LCX/OM3分叉时就会非常困难，多支多处病变处理原则为先远后近，但这也不是绝对的，本例患者再处理LCX病变前，就先对LAD开口进行了扩张。此类患者如合并严重钙化或小血管病变，则尽量应选择CABG，因PCI将费时费力且效果不佳。

2.           分叉病变术式选择时应根据病变特点，不应千篇一律或过于教条，应根据实际情况随机应变（图21）。双支架处理分叉病变后进行球囊对吻扩张十分重要，可选用小1-2号的球囊进行扩张，对吻扩张时压力不宜过高。LCX/OM1分叉病变由于距LM过近和角度问题未能进行球囊对吻，虽术后结果很好但仍留有一定遗憾。

3.           尽量避免使用Whisper、Pilot、BMW Universal类带超滑涂层导丝保护边支，因主支支架放置后导丝可能会卡在支架和血管壁之间，造成导丝撤出困难，引发导丝断裂或血管夹层，ATW导丝同样不适边支保护，因此导丝头端较细容易折断或脱丝。如处理LCX/OM1分叉时，LM/LCX和LCX/OM1分叉距离近，两个直角成角且开口又有病变，为精确调整方向选择ATW导丝，在放置LCX支架前先将OM1内的ATW撤出，防止导丝被支架压住难以回撤。

4.           细节决定手术的成功。