来源:北京安贞医院

术者:吕树铮 病例整理:苑飞

患者，男性，62岁，因劳力性胸闷6个月，加重伴胸痛2周入院。既往高血压病史10年，无糖尿病史。入院诊断：冠心病、不稳定心绞痛。

冠状动脉造影（图1、2）：LM末端病变，狭窄70％，累及LAD、LCX及RI开口；LAD中段90%狭窄；LCX开口狭窄80%；RCA不规则。

（图1）（图2）

（图3为示意图）

手术过程：

1.         将Medtronic Launcher 8F JL4导引导管送至LM开口，将Terumo Runthrough导丝送至LAD远端，将ASAHI Rinato导丝送至RI远端，尝试将Cordis Stablizer Supersoft导丝送至LCX未成功（图4）。

（图4）

2.         以Medtronic Sprinter 2.5×20mm球囊和Guidant Voyager 2.5×20mm球囊分别于LM至LAD和LM至RI行对吻扩张（图5）。

（图5）

3.         将Cordis Stablizer Supersoft导丝送至LCX远端，将Lepu Partner 2.75×36mm支架于LAD近段至中段释放（图6）。

（图6）

4.         以Medtronic Sprinter 2.5×20mm球囊于LCX开口扩张（图7），造影示LCX开口夹层（图8）。

（图7）（图8）

5.         以Lepu Partner 2.5×13mm支架释放于LCX开口（图9），以Medtronic Sprinter 2.5×20mm球囊于LM至LAD开口扩张，将Lepu Partner 4.0×24mm支架释放于LM至LAD开口（图10），T stent，造影示RI和LCX开口受累不重（图11）。

（图9）（图10）

（图11）

6.         将Guidant Whispher导丝穿支架交换至LCX远端，将Terumo Runthrough导丝穿支架交换至RI远端，将ASAHI Rinato导丝交换至LAD远端，以Medtronic Sprinter 2.5×20mm球囊于LCX开口扩张（图12），以Guidant Voyager 2.5×20mm球囊和Medtronic Sprinter 2.5×20mm球囊分别于LM至RI和LM至LCX行对吻扩张（图13），再以Medtronic Sprinter 3.0×20mm球囊置于LM至LAD行3球囊对吻扩张（图14）。

（图12）（图13）

（图14）

7.         造影示LM狭窄消失，LCX和RI开口无残余狭窄及夹层（图15、16）。

（图15）（图16）

经验及总结：

1.         本例为十字分叉病变，LM几乎同时分出LAD、RI和LCX，病变累及LM末端、LAD、RI和LCX开口，如图3所示。与RI相比LCX供血范围更大，开口狭窄也比RI更重，故选择在LCX 中植入支架，RI开口仅行球囊扩张，LCX与LM几乎呈直角，T stent更适合。

2.         术前应考虑到放置支架后对吻扩张的问题，应行3球囊对吻扩张，手术开始时就应选用8F导引导管以便PCI操作。

3.         在PCI过程中，LAD、LCX及RI均应置入导丝进行保护。LCX开口狭窄较重且与LM成角很大，开始时导丝难以通过，RI和LCX共同开口，先将RI扩张利于导丝进入LCX。